Travma Nedir? Travmada Bilişsel Terapiler

TRAVMA

Travma, genellikle kişinin başına gelen veya şahit olduğu, hayatı tehdit edici bir olaydan sonra gelişen kaygı belirtileri, olaya bağlı kaçınma davranışları ve korku reaksiyonlarını içermektedir.

Travmatik bir olay, günlük olağan olayların dışında olan ve kişiyi derinden rahatsız eden bir olaydır. Birçok olay travmatik bir etki gösterebilmektedir. Örneğin; yangın, kaza, saldırı, ölüm gibi travmatik bir olaya tanık olmak ya da birçok insanı kapsayan bir felaket ya da kişisel bir olay olabilmektedir. Travmatik bir olaydan sonra kişilerin gösterdikleri tepkiler;

Travmayı zihninde tekrar yaşamak

Travmayla ilgili ya da travmayı hatırlatan şeylerden kaçınmak

Her zamankinden daha gergin, huzursuz ya da daha tetikte olmak

Ağlama krizlerine girmek

Depresyonda olmak

Vb (Tükel, 2004).

Psikolojik travma, kişilerin hayatını, vücut bütünlüğünü ya da ruhsal dengesini tehdit eden ve duygusal anlamda üstesinden gelmekte zorlandığı olaylar, deneyimler veya durumlardır. Prof. Dr. Vedat Şar’a göre “Kişinin başından geçen olayların yarattığı stres onun dayanabilme gücünü aştığında ruhsal travma yaşantısı ortaya çıkar.” Bir olayın travmatik etki yaratıp yaratmaması kişinin bu olayı algılayış biçimine ve bu olayın hayatını, duygularını ve düşüncelerini ne kadar olumsuz etkilediğine bağlıdır. Travma kişisel bir deneyimdir ve her birey olayı farklı değerlendirmektedir (Nasıroğlu, 2011).

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Travma sonrası stres bozukluğu(TSSB) travmatik bir olay sonucunda artan ciddi stresli bir duruma organizmanın verdiği tepkidir. TSSB yaşayan kişi sürekli olarak düşüncelerinde, hayallerinde ve rüyalarında olayı tekrar yaşamakta ve olayın geçtiği yerlerde bulunmaktan sakınmaktadırlar. TSSB kendisini sıklıkla uyku ve konsantrasyon problemi ya da korku reaksiyonları şeklinde belli etmektedir. TSSB kişinin yaşamını tehlikeye sokan ya da bu tehlikeli durumlara çok yakın yaşanan travmatik deneyimlerden ya da kişilerarası ilişkiler ve sosyal rollerdeki değişikliklerin sonucundan kaynaklanabilmektedir (Çev., Öztürk, 2006).

DSM-IV-TR’ye göre TSSB tanı ölçütleri aşağıdaki gibidir (Çev,. Köroğlu, 2007):

A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır.

1. Kişi gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma veya kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğünü tehdit eden tehlikeli bir olay veya olaylar yaşamış, tanık olmuş veya karşı karşıya gelmiştir.

2. Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

B. Travmatik olay aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır.

1. Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır.

2. Olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme.

3. Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, halüsinasyonları ve dissosiyatif “flashback” epizotlarını kapsar).

4. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma.

5. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme.

C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma.

1. Travmaya eşlik etmiş düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabası.

2. Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabası.

3. Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama

4. Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da katılımın belirgin olarak azalması.

5. İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları.

6. Duygulanımda kısıtlılık

7. Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma

D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması:

1. Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük.

2. İrritabilite ya da öfke patlamaları.

3. Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme.

4. Hipervijilans.

5. Aşırı irkilme tepkisi gösterme.

E. Bu bozukluk (B, C ve D tanı ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.

F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olmaktadır.

BİLİŞSEL TERAPİ

İnsanı oluşturan en önemli özelliği düşünme ve düşündüğünü düşünebilme yeteneğidir. Bu özelliğin insan psikolojisi üzerindeki rolünün vurgulanışı çok eskilere dayanmaktadır. Düşünceyi kapsamlı olarak modern ruhbilim içinde inceleyen ilk kişi Newyork’lu psikolog Albert Ellis’tir. Ellis, Düşünsel Duygulanımcı Terapi’nin kurucusudur (Türkçapar, 2009). Ellis, insanın psikolojik sorunlarının büyük ölçüde bireyin akılcı olamayn gerçek dışı inançlarından kaynaklandığını savunmaktadır. Daha sonra 1960’larda Aaron T. Beck Bilişsel Terapi’yi geliştirmiştir. 19630’larda psikanalize dönük tepkilerden de beslenerek ortaya çıkan Davranışçı Terapi’nin bu yeni akımı olumlu karşılamasıyla birlikte, bilişsel terapilerin gelişimi hız kazanmıştır. 1980’li yıllarda davranışçı terapistlerin büyük bir kısmı bilişsel kuramı benimseyerek kendi alanlarına Bilişsel-Davranışçı Terapi adını vermişlerdir. Bu terapiler psikolojik rahatsızlıkların kavramsallaştırılmasında ve tedavisinde düşünceye merkezi bir rol vermektedirler. Kuram ve uygulamada bilişsel süreçlere odaklandıkları için bazen birbirlerinin yerine de kullanılmaktadırlar (Türkçapar, 2009).

Bilişsel Terapinin İlkeleri:

Bilişsel terapi duygusal bozuklukların bilişsel modeline dayanmaktadır.

Bilişsel terapi kısa, öz ve zaman sınırlıdır.

Kusursuz bir terapötik ilişki etkili bir bilişsel terapi için zorunlu bir koşuldur.

Danışan ve danışman arasında gerçekleşen işbirlikçi bir çabadır.

Bilişsel terapi öncelikli olarak Sokratik yöntemi kullanmaktadır.

Bilişsel terapi yapısal ve yönlendiricidir.

Bilişsel terapi sorun odaklıdır.

Eğitimsel bir modele dayanmaktadır.

Bilişsel terapide teori ve teknikler tümevarım yöntemine dayanmaktadır.

Ev ödevi bilişsel terapinin merkezi derecedeki bir özelliğidir (Çev., Şahin, 2001).

Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Bilişsel-Davranışçı Tedavisi

1960lardan başlayarak günümüze kadar psikiyatrik hastalıkların anlaşılması ve tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bilişsel-davranışçı tedaviler bu gelişmeler içerisinde oldukça önemli bir yere sahiptir. BDT birçok hastalıkta kullanılabildiği gibi TSSB tedavisinde de sıklıkla kullanılan bir yöntem olmuştur. Bu yaklaşımın temel aldığı kuramlar, TSSB belirtilerinin gelişmesini ve sürmesini açıklamaya çalışmaktadırlar (Tükel, 2004).

Bilişsel Model

Bu modele göre; anksiyete ve buna benzer duygusal sorunlara uyumsuz, gerçek dışı ve işlevsiz düşünceler sebep olmaktadır. Karşılaşılan ya da karşılaşma ihtimali bulunan tehlikeleri algılama şekli, tehdidin kestirilebilirliği ve kontrol edilebilirliği gibi bilişsel değişkenler TSSB’nin gelişmesinde ve sürmesinde etkili olmaktadır.

Anksiyete bozukluğu olan kişiler tehlikeleri olduğundan fazla abartmakta ve tehlikelerle baş etme yeteneklerini küçümsemektedirler. Bireylerde travmadan sonra aşırı genelleme, olumsuzlukları abartarak olumlu olayları görmezden gelme, kendini suçlama, kişiselleştirme, olduğundan güçlü görünmeye çalışma gibi düşünce ve tutumlar ortaya çıkmaktadır. Bu tür düşünce ve tutumlar da bireyin psikolojisini olumsuz yönde etkilemektedir (Tükel, 2004).

Tehlike veya tehditle ilgili inançlar anksiyete ve korkunun gelişmesinde ana etken olmaktadır. Kişinin travmanın nedenine yaptığı atıf, travmatik yaşantısına verdiği anlam gibi değişkenler travmanın etkilerinin derecesini belirlemektedir. Yalnızca travma sırasında maruz kalınan tehlike değil, yaşanılan tehlikenin boyutlarını sonradan öğrenmek bile kişinin psikolojisini etkileyebilmektedir. Kişi olaydan sonra yaşadığı tehlikenin düşündüğünden daha kötü olduğunu gördüğünde travmanın olumsuz etkileri daha da artabilmektedir (Demiralp ve Oflaz, 2007).

Travmatik stresörlerin kestirilemez ve kontrol edilemez olması travmatizasyonu artırmaktadır. İnsanlar insanlar kestirilebilir ve kontrol edilebilir stresörleri, kontrol edilemeyen stresörlere tercih ederler. Kontrol edilemez stresörler insanların kontrol etme isteğini ve güvenliğini aldığı için etkileri daha olumsuz olmaktadır. Bireylerde travmatik yaşantıdan sonra oluşan kontrol kaybı psikolojik iyi oluşu etkilemektedir. Kontrol kaybı travma sırasında ortaya çıkabileceği gibi travmadan sonra da çıkabilmektedir (Çev., Öztürk, 2006).

İnançların Travma Sonrası Stres Bozukluğunun Gelişimindeki Rolü

Yapılan araştırmalar kişilerin genellikle güvenlik ve zedelenmezlik inancına sahip olduklarını göstermektedir. Bu yanılsama, birçok insanın dünyayı kabul edişlerinin ilk şartıdır. Zedelenmezlik yanılsaması 3 kavrama dayanmaktadır:

Yardımsever dünya: Dünyanın ne derece olumlu ve olumsuz algılandığıyla ilgilidir. Buradaki algı; dünyanın iyi ve güvenli bir yer olduğu, insanları iyi ve yardımsever olduğu, talihsizliklerin az olduğudur.

Dünyanın anlamlılığı: Olumsuzlukların bir düzen içinde ortaya çıktığı ve bunların kontrol edilebileceği anlamlı bir dünyada yaşandığı, insanların başlarına gelenleri hak ettikleri şeklindeki inançları içermektedir. Bu inancı taşıyan kişiler uygun ve makul davranışlarla kötülükleri kontrol edebilecekleri inancındadırlar.

Hak etmeme, layık olmama inancı: Bu yanılsamaya göre insanlar kendilerini değerli, makul, iyi ahlaklı ve dünyadaki kötülükleri görseler bile daha az zedelenebilir olarak görmektedirler. Makul kişilikleri sebebiyle talihsizlikleri hak etmedikleri inancını taşımaktadırlar (Tükel, 2004).

Kişi, travmanın bu güvenlik yanılsamasını aniden sarstığını düşünmekte ve travma sonrasında güvensizlik ve çaresizlik duygularını yaşayabilmektedir.

TSBB’da Bilişsel-Davranışçı Terapiler

Bilişsel tedavilerle çaresizlik, suçluluk, değersizlik, küntleşme ve yabancılaşma gibi sorun alanlarına ulaşılmaktadır. Bu belirtiler bireylerin “adil, güvenli ve sevecen dünya” gibi varsayımlarının yıkılması sonucu oluşmaktadır. Bu varsayımların yıkılmasının TSSB’ye zemin hazırladığı düşünülmektedir. Terapötik ortamda kurulacak olan güven ilişkisi kişiye kaybettiği güven duygusunu geri kazandırmaktadır. Bireyde var olan dünyanın ne çok adil ve güvenli bir yer olduğu ne de tamamen güvensiz bir yer olduğu düşüncesi kazandırılmaktadır. Felaketlerin her an başımıza gelebileceği, bunu kontrol etmenin bazen mümkün olmadığı gerçeğini kavraması sağlanmaktadır (Çev., Ergene, 2008).

Bireyler yaşadıkları travma sebebiyle acı duyabilmekte, suçluluk hissedebilmekte ve değer yargıları konusunda şüpheye düşebilmekte ya da yitirebilmektedirler. Ağlamanın zayıflık olduğunu düşünenler duygularını bastırabilmekte bazıları ise güvenlik duygularını yitirerek kuşkucu ve çaresiz olabilmektedirler. Bu gibi bilişsel çarpıtmaların anlaşılması ve değiştirilmesi, bilişsel tedavilerin temel noktasıdır. Buna bilişsel yeniden yapılandırma da denilmektedir (Çev., Bektaş, 2009).

Bilişsel yeniden yapılandırma için öncelikle kişinin aşırı genelleme, abartma, düşünce okuma, gelecekten haber verme, ya hep ya hiç tarzı düşünme gibi çarpık düşüncelerinin farkına varması sağlanmaktadır. Daha sonra bu olumsuz düşünceler için kanıt toplamaları, bu düşünceleri destekleyen ve desteklemeyen verileri değerlendirmeleri istenmekte, bunun sonucunda daha uygun düşünce tarzları oluşturmaları ve olumsuz düşünce ve durumlarla baş etme çalışmaları öğretilmektedir (Çev., Aydemir, 2008).

Travmaya karşı hazırlıksız ve kontrolsüz olmak kişinin çaresizlik duygularını artırmaktadır. Kişinin yaşayacağı travmalara ve travmadan sonraki durumlara karşı zihinsel olarak hazırlıklı olması, travmanın olumsuz etkilerini azaltabilmektedir. Travmatik olayın nedenini kendine atfeden kişilerin daha fazla sorunu olduğu gözlenmiştir. Bu kişiler travmanın nedenini olağan üstü bir olaya bağlamak yerine kişiliklerindeki bir zayıflık sonucu travmanın yaşandığını düşünmektedirler. Bu nedenle kendilerini değersiz hissetmekte ve toplumdan uzaklaşmaktadırlar. Tedavi sürecinde kişinin bu düşünceleri ele alınmakta, bunların gerçekliği ve işlevselliği tartışılmaktadır (Demiralp ve Oflaz, 2007).

Bilişsel davranışçı terapide bilişsel teknikler ön plandadır ve bilişsel teknikler vurgulanmaktadır. Ancak bu değişimin gerçekleştirilebilmesi için davranışçı tekniklerden de yararlanmak büyük önem taşımaktadır. Tek başına bilişsel yöntemler yeterli olmamaktadır. Bilişsel değişikliği oluşturmanın en kalıcı ve etkili yolu bilişsel tekniklerle birlikte davranışçı teknikler de kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Bunun nedeni ise davranışçı tekniklerle kişinin birebir yaşayarak, deneyimleyerek öğrenmesidir. Davranışçı kurama göre koşullanmalar arasında e etkili olan doğrudan travmatik koşullanmadır. Depresyon hariç bilişsel davranışçı terapide öncelikle bilişsel teknikler kullanılmaktadır. Kişi bilişsel olarak hazırlandığında davranışçı tekniklere geçilmektedir.

Bilişsel tekniklerle rahatsızlık tartışılmakta, analizi yapılmakta, içinde bulunulan durumun nedenleri, sorunun sürmesindeki etmenler, ulaşılmak istenen hedefler ve bu hedefler için neler yapılması gerektiği saptanmaktadır. Bunlar belirlendikten sonra davranışçı tekniklerle yapılan değişiklikle uygulanmaya başlanmaktadır. Zamanla soruna neden olan inançlar zayıflamakta ve değişimlerle birlikte sorun ortadan kalkmaktadır.

TSSB için bilişsel davranışçı terapi(BDT) uzun süreli maruz bırakma, kaygı yönetimi eğitimi, psikoeğitim, alıştırma temelli tedaviler, ev ödevi verme ve bilişsel yeniden yapılandırmanın birleşiminden oluşmaktadır. Kaygı yönetim eğitimi aşırı uyarılmışlık durumunu azaltmaya yöneliktir. Maruz bırakma olayı zihinde yeniden yaşama ve kaçınma belirtilerini azaltmayı hedeflemektedir. Kaygı yönetim eğitimleri ve maruz bırakma bir arada uygulandığında kişi travmatik yaşantıları rahatsız olmadan düşünebilir hale gelmeye başlamaktadır. Maruz bırakma kaçınma döngüsünü kırmakta ve tetikleyicilere yönelik ortaya çıkan duygusal tepkileri azaltmaktadır. Bilişsel yeniden yapılandırma ise travma üzerine düşünme ve bundan kaçınma döngüsünü kırmakta ve zihindeki travmaya yönelik anlamları yeniden oluşturmaktadır (Demiralp ve Oflaz, 2007).

Alıştırma Temelli Terapiler

a)İmgesel Alıştırma

Travmatik deneyim yaşamı tehdit edici doğası ve kişinin kendisini çaresiz hissetmesi gibi nitelikleri, kişinin bu durumla baş edebileceği yönündeki inancını sarsmakta ve bu nedenle de kişi bu imgelemden kurtulamamaktadır.

Otonom İmajlar: Bu imajlar istemli olarak kontrol altında değildir. Kişi bu duruma yönelik çabalarına rağmen onları tecrübe etmeye devam etmektedir. Ayrıca otonom inançlar sıklıkla herhangi dışsal bir uyaran olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Bir hayal bir defa ortaya çıktığında artık kişi bu hayali kesememektedir. Kişi zihnini ve ilgisini başka tarafa çekene kadar hayal devam etmektedir. Kişi bu hayal sanki o an oluyormuş gibi hissedebilmektedir. Geçmiş bugünün içerisine sızmış gibi olmaktadır. TSBB olan bir kişinin düşünüşü bir tehlike kavramı tarafından baskı altında tutulmaktadır. Bir uyaran bir kez tehlike işareti olarak etiketlendiğinde, uyaranla tehlike arasındaki bağ sabitlenmiş olmaktadır (Çev., Öztürk, 2006).

İmgesel alıştırma, terapötik ortamda duygusal açıdan desteklenerek kişinin travmatik olayı imgesel olarak yeniden canlandırmasıdır. Travmatik olay yeniden canlandırılmakta ve bu olayla ilgili anksiyete kontrol altına alınıncaya kadar imgelem zihinde tutulmaktadır. Sonrasında kişi travmatik olayı kronolojik olarak anlatmaktadır. Terapistler kişiden olayları şimdiki zamanda anlatmasını beklemekte ve yaşadıklarını bütünüyle gözünde canlandırmasını beklemektedirler. Travma yaşantısındaki en çok sıkıntı veren ise mümkün olduğunca canlı bir şekilde ve farklı zamanlarda tekrar tekrar konuşulmaktadır. Anksiyetedeki azalma belirgin olarak gözlemlendiği ve kişi bunu kontrol altına aldığını düşündüğü zaman imgesel alıştırma sonlandırılmaktadır.

Terapistlerin buradaki görevi, kişi imgesel alıştırma yaparken ona rehberlik etmektir. Kişinin travmatik yaşantılarına, canlandırmasına ve duygusal dışavurumlarına titizlikle yaklaşmaktır. Terapist, kişinin anılarını, duygu ve düşüncelerini canlandırabilmesi için bazı müdahalelerde bulunmaktadır. Terapist, kişi uyarılmışlık halindeyken kişinin içinde bulunduğu durum, sesler, görüntüler, çekilen fiziksel ya da psikolojik acı gibi travmaya özgül uyaranları ve suçluluk, korku, değersizlik, çaresizlik, kontrol kaybı gibi kişinin travmaya karşı göstermiş olduğu bilişsel ve duygusal tepkileri hatırlatarak bu durumu sürdürmeye çalışmaktadır. Bu süreçte terapist yargılayıcı ve eleştirel bir tutum sergilememeli, destekleyici ve özenli olmalıdır (Tükel, 2004).

İmgesel alıştırma yalnızca terapi ortamında yapılmamaktadır. Kasete alınan seansın her gün 1-2 defa dinlenmesi ve imgesel alıştırmanın evde yapılması ev ödevi olarak verilebilmektedir. Terapist, kişiden travmatik yaşantıya ait canlandırmasını bitirdikten sonra bu ev yaşantısını yazması ve kendisine getirmesi için teşvik edilmektedir.

Kişinin ihtiyacına göre tedavinin başlarında haftada 2 ya da 3 kez görüşme yapmak daha yararlı olmaktadır. Seanslar ortalama 1er saattir. Genellikle 10-20 seans arasında değişmektedir. Kişinin tedaviye istekli olması ve tedaviyle uyumu, terapilerin başarısını artırmakta, travmaya ilişkin uyaranlara karşı yapılan yetersiz alıştırmalar, bellek boşlukları ve anıların baskılanması gibi etkenler de tedavi sürecini zorlaştırmaktadır. Kişinin anksiyete veren uyaranlara karşı kullandığı bilişsel kaçınmalar ise tedaviyi zorlaştıran bir diğer etkendir. Tedavinin etkili olması açısından bu bilişsel kaçınmaların terapist tarafından analiz edilmesi ve önlem alınması gerekmektedir.

b) Olumlu İmgelemi Başkasının Yerine Koyma

Kişinin yaşadığı travma nedeniyle zihninde kaygı verici imgelemler oluşmaktadır. Bu alıştırma ile kişinin zihninde oluşan kaygı verici imgelemler en hoş, en rahat ya da en rahatlatıcı ve başa çıkma aracı olarak kullanabileceği olumlu imajlar geliştirilmektedir. Böylece imajlar dikkat dağıtıcı taktik olarak kullanılmaktadır. Bir kişi kaygı oluşturan bir imgelem deneyimlediğinde ilk olarak ‘dur’ tekniğini kullanmakta ve sonra üzerinde düşündüğü olumlu imgelemi anımsayabilmektedir. Bu alıştırmada önemli olan ritmik ve rahatlatıcı imgelemi bulmaktır. Olumlu imgelemi geliştirmede kişilerin duyularından yararlanılmaktadır. Örneğin; tat alma, koklama, dokunma, canlı görsel ayrıntılar vb (Çev., Öztürk, 2006).

“ Kendini serin bir bahar gününde hayal et. Daha önceden bulunmuş olduğun bir ormana doğru yürüyorsun. Gökyüzü mavi. Ağaçların yüksek dallarının üzerinde birkaç bulut süzülüyor. Bir patika buluyorsun. Çok mutlu ve rahatlamış hissediyorsun. Patika boyunca ilerlerken sürgünler ve dallar çatırdıyor. İleride küçük bir dere görüyorsun. Ayakkabılarını ve çoraplarını çıkartıyorsun ve dereye giriyorsun. Soğuk su ayaklarının üzerinde canlanmış görünüyor ve ayakların kayaların üzerinden derenin karşısına geçmekten karıncalanıyor. Karşı tarafta verimli, yemyeşil bir çayır var. Kuşların şarkı söylediğini, taklit etmeye çalıştığını kısa, ritmik, sade ıslıkları duyabilirsin. Otların tatlı kokusu havada. Neredeyse bahar tazeliğinin tadını alabilirsin. İleride büyük bir meşe ağacı görüyorsun ve ona doğru yürüyorsun. Ağacın gövdesinin sert kabuğuna yaslanıyorsun. Çıplak ayaklarının altındaki yumuşak çimleri hissediyorsun. Yukarıya bakıyorsun, yer yer hışırdayan yaprakları ve yer yer mavi gökyüzünde yüzen beyaz bulutları görüyorsun. Yavaşça ve derin bir şekilde nefes alıyorsun. Tam anlamıyla sakin ve güvende hissediyorsun, yalnızca birkaç dakikalığına bu sahnenin keyfini çıkar.” (Çev., Öztürk, 2006).

Kişinin bu ve buna benzer bir imgelemi zihninde canlandırması sağlanmaktadır. Kişi kaygı verici travmatik imgelemi zihninde yinelediğinde bu işlem tekrar edilmektedir. Kişinin evde bu hayali kurması istenmektedir. Pratik yaparak bu hayalinin daha rahatlatıcı ve daha canlı hale geldiği görülmektedir.

c) Gerçek Yaşamda Alıştırma

Bu alıştırma tekniği özellikle korku ve kaçınma davranışları için kullanılmaktadır. Kişiler travmayı hatırlatan ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma davranışı göstermektedirler. Buradaki amaç, kişilerin bu durumlar karşısında yaşadıkları anksiyeteyi onların kontrol edebileceği düzeye getirmeye çalışmaktır.

Alıştırmanın hızı kişiye göre belirlenmektedir. Çünkü kişilerin anksiyete düzeyleri bireysel farklılıklar göstermektedir. Alıştırmaların niteliği ve sıklığı kişiyle birlikte belirlenmektedir. Bu alıştırmayı genel olarak hafta 1-2 kez, uygun kişilerde ise her gün yapmak mümkündür.

Alışmanın olabilmesi için yüzleşmeyle birlikte anksiyete ve korku yaratması gerekmektedir. Ödev sırasında hangi düşünce, duygu ve davranışların ortaya çıkabileceği önceden konuşulmakta ve kişi ödeve hazır hale getirilmektedir. Hedeflere karşı kademeli olarak artan bir alıştırma planı hazırlanmaktadır. Kişi, alıştırmaları kendi kendine yapması konusunda cesaretlendirilmektedir. Belirlenmiş hedeflerde anksiyete kontrolünün artması ve güven duygusunun gelmesiyle birlikte hedeflere yönelik alıştırmalar yeniden düzenlenmektedir. Her seansın sonunda, o seansın değerlendirmesi yapılmakta, bir sonraki seansın hedefleri, günlük ve ev ödevlerinin asıl yapılacağı belirlenmektedir. Tedavi boyunca kişi duygusal açıdan desteklenmektedir. Kişinin gelişimi ve tedavisinin seanslar dışında sürmesi açısından ev ödevlerinin kaydı ve günlük tutmak önemlidir (Tükel, 2004).

d) Kapatma Tekniği

Bu teknik özellikle araba kazası gibi travmatik bir vakayı tekrar yaşayan kişilerde etkili olmaktadır. Terapide kişinin duygusal girdileri arttırılarak otonom bir hayali kapatması konusunda kişi eğitilmektedir. Bir hayali yarıda kesme yöntemleri olarak, ıslık çalmak, inek çanı çalmak ya da basitçe yapıcı bir aktiviteye odaklanmak gibi yöntemler kullanılmaktadır. Kişinin yaşadığı hayalin yarıda kesilmesiyle birlikte kaygılarında azalmalar görülmektedir. Kişiye bu noktada kaygıyı tetikleyen hayali hoşa giden bir başka hayal ile değiştirmesi konusunda yardımcı olunmalıdır (Çev., Öztürk, 2006).

Kapatma tekniğinin amacı; kişiye tekrarlayan ve rahatsız edici hayali nasıl durduracağını öğretmektir. Böylece kişi yinelenen hayalleri üzerinde hâkimiyet kurabilmektedir. Kapatma tekniği çerçevesinde kişinin tekrar eden hayalleri zihninde oluşturması için yardımcı olunmaktadır. Kişinin zihninde kaygı verici hayaller canlandığında ise, kapatama tekniği ile kişinin zihninde oluşan hayaller kesintiye uğratılmakta ya da tamamen yok edilmektedir. Örneğin; kişinin zihnindeki kaygı verici imajlar el çırpma yoluyla kesintiye uğratılmaktadır. Bu el çırpma işlemi birkaç dakika aralıklarla birkaç kez tekrar edilmektedir. Her defasında kişinin zihnindeki hayal yarıda kesilmekte ve bu hayalden kaynaklanan anksiyete de hafiflemektedir. Daha sonra kişi bu azaltma tekniğini kendi ellerini çırparak da uygulama yoluna gitmektedir. En sonunda kişi yinelenen hayallerinden duyduğu kaygıyı dikkatini başka yöne çevirerek, örneğin televizyon izleyerek durdurabileceğini fark etmektedir. Böylece kişi olumsuz hayalleri tecrübe ederken bu hayalleri olumluyla değiştirmek konusunda eğitilmektedir. Bu teknik bir kişinin yaşadığı travmadan kaynaklanan kaygı verici hayallerini kontrol etmesini öğreterek kaygı yoğunluğunun ve süresinin nasıl azaltılabileceğini ve hatta yok edilebileceğini göstermektedir (Çev., Öztürk, 2006).

Maruz Bırakma Terapisi

Kişiye korkularla yüzleşmenin ve bunları kontrol etmeyi öğrenmenin önemini vurgulayarak, yaşanan travmayla güvenli şekilde yüzleşmeyi hedeflemektedir. Görüntüleme, yazma veya olayın yaşandığı yerlere ziyaret gibi uygulamalar sırasında kişinin duygularını nasıl idare edeceği konusunda destek sağlanmaktadır.

Travmanın anısı, kaygıyı ve yeniden yaşantıyı ortaya çıkaran içsel ve dışsal tetikleyiciler ve kişinin kaçındığı durumlara yönelik olarak gerçekleştirilmektedir. Maruz bırakma gerçekleştirilmeden önce terapiye engel oluşturabilecek her türlü davranış ele alınıp incelenmelidir. Örneğin; travmatik yaşantısı olan kişinin madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı söz konusu ise, bu konuda tedavi edilmelidir. Ayrıca kişinin yaşam koşulları uygun ve fiziksel sağlığı yerinde olmalıdır. Bu önceliklere dikkat edilerek maruz bırakmanın gerçekleştirilmesi önem kazanmaktadır. Maruz bırakmada korkularla yüzleşilmesi gerektiği vurgulanmakta ve terapi ortamı içerisinde kişinin yaşadığı travmayla güvenli bir şekilde yüzleşmesi hedeflenmektedir. Travmatik yaşantının anılarıyla yüzleşildiğinde kişinin duygularınu nasıl idare edeceği konusunda desteklenmektedir (Nasıroğlu, 2011).

Maruz Bırakma Terapisinin Aşamaları

Maruz Bırakma Terapisi genel olarak dört aşamada uygulanmaktadır. Bunlar: Değerlendirme, terapi için danışanı hazırlama, yoğun maruz bırakma ve kendini kontrol aşamasıdır.

Değerlendirme Aşaması: Bu aşamanın amacı kişinin yaşadığı kaygıyı tam olarak değerlendirmek ve kişinin sorunuyla ilgili ayrıntılı bilgi edinmektir.

Terapi İçin Danışanın Hazırlanması: Uygulanacak maruz bırakma terapisine kişi bu aşamada bilişsel olarak hazırlanmaktadır.

Yoğun Maruz Bırakma Aşaması: Bu aşamada kişi korkuları azalmaya ve sonunda kaybolma noktasına gelinceye kadar korkularıyla aktif olarak yüzleştirilmekte ve buna cesaretlendirilmektedir.

Kendini Kontrol Aşaması: Maruz bırakma terapisinin son aşamasında terapi boyunca elde edilen kazanımların kalıcı hale gelebilmesi için travmaya maruz kalan kişiler terapi bitiminde bir nevi kendilerinin terapisti olmaya cesaretlendirilmektedir. Kişiler kendilerinde kaygı oluşturan durumlarla ilgili bundan sonra da sık sık yüzleşmeleri yönünde teşvik edilmektedir (Nasıroğlu, 2011).

Bilişsel Yeniden Yapılanma

Travmaya maruz kalan kişiler bazı olguları, olayları olduğundan farklı hatırlayabilirler; gerçekçi olmasa da suçluluk-utanç hissedebilirler. Hedef kötü anıların mantıklı hale getirilmesidir. Bilişsel yeniden yapılandırmayla kişinin akılcı olmayan inançların belirlenmesi ve değiştirilmesi ile kişiye onları nötr veya olumlu kendilik ifadeleriyle değiştirmeye yardım etmeyi amaçlamaktadır (Çev., Şahin, 2001).

Bilişsel yeniden yapılandırma travmatik yaşantıya sahip kişinin travmayla ilgili akılcı olmayan otomatik düşüncelerini ve şemalarını yeniden oluşturulması hedeflenmektedir. En sık rastlanan otomatik düşünce türleri aşırı genelleme, ya hep ya hiç tarzı düşünme ve kişileştirmedir. Kişi dünyanın güvenli bir yer olduğu, olayların kontrol edilebilir olduğu ve baş etme yeteneklerine ilişkin önermelere sahipken hayatının bir noktasında tüm bu önermelerle zıt bir durumla karşılaşınca kişi, önermelerin tam zıttı bir düşünce yapısı geliştirerek herkesin güvenilmez olduğu, dünyanın çok tehlike olduğu düşüncesini benimsemektedir. Kişinin travmatik yaşantısı ne kadar fazla ise sahip olduğu olumsuz önermeler ve şemalar da artmaktadır. Kişinin sahip olduğu kötü anılar ve düşüncelere ilişkin baş edilebilir bir bakış açısı oluşturmak önemlidir (Türkçapar, 2009).

Bilişsel yeniden yapılandırmaya gerçekleştirilirken kullanılabilecek yöntemler incelendiğinde en sık kullanılanlar aşağıda sıralanmaktadır:

Danışandaki aşırı olumsuz duyguların saptanması ve değiştirmeye yönelik çalışılması

Danışanın olumsuz sonuçlara yönelik yanlış yorumlamalarını değiştirmek

Danışanın yorumlarını destekleyen ve çürüten düşünceleri danışanla beraber değerlendirmek

Danışanın olumsuz düşüncelerini ve bunlardan etkilenen davranışlarını azaltmaya ve değiştirmeye teşvik etmek.

Psiko-eğitim

Psikoeğitim, bilişsel ve davranışçı yaklaşımların ilk ve en önemli parçalarından biridir. Travma sonrası sorunu olan kişiler ve aileleri için belirtiler ve tedavilere öğrenmek, kişilere tedavi edici bir etki sağlamaktadır. Kişilerin ilk olarak öğrenmek istedikleri şey sorununun ne olduğunu anlamak ve bunun için neler yapılması gerektiğini bilmektir.

Danışmanın kişinin semptomlarını bildiğini belirtmesi bunları kişiye anlatıp açıklaması gerekmektedir. Danışmanın bunu yapması, kişide anlaşılma duygusunu oluşturmakta ve tedavi için çok önemli bir adım atılmış olmaktadır. Ayrıca belirtilerin neden-sonu ilişkilerini açıklamak, kişinin yaşadıklarını anlamlandırmasını sağlamaktadır (Tükel, 2004).

Kişiye bu tür ruhsal problemlerin olağanüstü bir duruma verilen olağan, anlaşılabilir ve kabul edilebilir tepkiler olduğunu, birçok kişide görülebildiğini açıklamak, kişinin yalnız olmadığını belirtmek kişinin normalleşmesi açısından yarar sağlamaktadır. Bunun kişinin kendisiyle ilgili herhangi bir eksiklik veya zayıflıktan kaynaklanmadı ve bu durumda olan kişilere yardım edilebileceği örneklerle açıklanmakta ve kişinin daha sağduyulu olması sağlanmaktadır. Bütün bu uygulamalar kişinin tedaviye katılımını ve istekliliğini artırmaktadır. Gereken durumlarda ise kişinin ailesine verilen eğitimler de tedavi sürecine önemli bir katkı sağlamaktadır.

Belirsizlik durumları kişilerde normal zamanlarda olduğundan daha çok kaygı ve korku yaratmaktadır. Verilen psikoeğitimle birlikte kişideki belirsizlikler, anlaşılmama ve kendini güçsüz, zayıf, anormal hissetme duyguları azaltılmakta ve tedaviye daha sağlıklı bir şekilde başlaması sağlanmaktadır.

Kaygı Yönetim Eğitimi

Kaygı yönetim eğitminin amacı, travmatik yaşantısı olan kişilerde görülen duygusal ve fizyolojik tepkilerle baş etmenin yollarını kişiye öğretmektir. Tek başına kişide rahatlama sağlasa da yeteri kadar etkili olmamaktadır. Ancak maruz bırakma terapisi ve bilişsel yeniden yapılandırma ile birlikte daha etkili sonuçlar elde edilmektedir. Kişideki kaygı ve uyarılmışlık düzeyi azaltılarak maruz bırakma esnasında travmatik durumla yüzleşmenin getirdiği gerginlik azaltılmaktadır.

Kaygı yönetim eğitimi esnasında genellikle kullanılması tercih edilen teknikler şunlardır:

Solunumla gevşeme( nefes eğitimi)

Kademeli kas gevşemesi

Görselleştirme

Düşünce durdurulması

Dikkati başka tarafa çekme (Nasıroğlu, 2011).

Ev Ödevleri ve Sorun çözme

Bilişsel Terapide ev ödevleri önemli işlevlere sahiptir. Ev ödevleri kişinin travmatik deneyimle baş etme yöntemlerini kendi başınayken de uygulamasına olanak sağlamaktadır. Ev ödevleri terapinin spesifikleşmesine yardımcı olmaktadır. Ev ödevleri sayesinde kişi terapi ortamında kazandıklarını gerçek yaşama aktarabilmektedir. Kişiden kaygı verici travmatik durumlarına ilişkin geribildirim alınmasına ve ilerlemenin görülmesine katkı sağlamaktadır. Kişi ev ödevleri sayesinde terapiye etkin katılım gerçekleştirmektedir. Bilişsel ödevler, kişilerin sorunlarının bir listesini hazırlamak şeklinde olabilmektedir. Böylelikle kişinin kaygı verici travmatik yaşantısıyla ilgili zihninde oluşan imajlar irdelenmekte ve bunlarla mücadele etmesine yardımcı olunmaktadır (Çev., Ergene, 2008).

Fennel(1989)’ e göre ev ödevlerinin yararlı ve uygulanabilir olması için şunlara dikkat edilmesi gerekmektedir: Ev ödevleri kişinin durumuyla ilişkili olmalıdır.

Açık ve somut olarak kişiye anlatılmalı, kayıt formları önceden hazırlanarak ve örnekler yapılarak kişiye yardımcı olunmalıdır.

Ödevlerin altında yatan mantığın kişi tarafından anlaşılması sağlanmalıdır.

Ödevler sonucu ne olursa olsun kişinin ödevi yapma konusunda başarısızlığa uğramayacağı biçimde düzenlenmiş olmalıdır (Savaşır ve Batur, 1998, s.30).

RUHSAL TRAVMA SONRASI ERKEN DÖNEM

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Erken dönem terapi yöntemleri ile travmalardan hemen sonra ortaya çıkan belirtileri azaltmak ve TSSB gibi sendromların ortaya çıkmasını engellemek amaçlanmaktadır. Bu nedenle bilişsel ve davranışçı kuramlardan yararlanılmaktadır. En sık kullanılan yöntem ise “Psikolojik İç Dökme”dir.

Psikolojik iç dökme, doğal felaketler gibi kitlelere mal olan ve kitleleri etkileyen travmatik olaylardan sonra sıkça kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemin birçok uygulama şekli bulunmaktadır. ‘Yarı-yapılandırılmış Tek Seanslık Bir Uygulama’ ise en sık kullanılan şeklidir. Bu yöntem travmadan hemen sonra kullanılmakta ya da daha kapsamlı bir tedavi programının bir parçası olarak da kullanılabilmektedir. Bu teknikte hedef, boşalma ve normalleştirme ile travmatik olayın psikolojik sonuçlarının işlenmesini kolaylaştırmak ve kişiyi olası güçlüklere hazırlamaktır. Genellikle grup uygulaması şeklinde yapılmaktadır. Gerektiği takdirde ise bireysel olarak da uygulanabilmektedir. Terapi sırasında travmadan hemen sonra yaşanılan olay gözden geçirilmekte ve mevcut tepkiler üzerine odaklanılmaktadır. Kişiye tanı koymaya çalışılmamakta, aksine normalleştirilmeye çalışılmaktadır. Bu yöntem çok sık kullanılmakla birlikte etkililiği tartışılmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda psikolojik iç dökmenin travma sonrası ortaya çıkan psikolojik sonuçları önlemediği bulunmuştur (Tükel, 2004).

Geniş kitleleri etkileyen travmatik olaylardan sonra uygulanan tek seanslık BDT uygulamaları 3 bölümden oluşmaktadır: Belirtiler hakkında bilgilendirme, bilişsel yeniden yapılandırma ve korku yaratan durumlara yönelik alıştırma yönergelerinin verilmesi. Bu uygulama kısa sürede ve çok sayıda kişiye gruplar halinde kullanılabilmesi açısından çok avantajlı olmaktadır. Ayrıca bu yöntem kısa bir eğitimle ruh sağlığı çalışanları dışındaki kişiler tarafından da uygulanabilmektedir. Yapılan çalışmalar BDT’nin TSSB belirtilerini tedavi etmede etkili olduğunu ve uzun vadedeki TSSB riskini azalttığını göstermektedir.

KAYNAKÇA

Beck, A.T., Emery, G.(2006). Anksiyete Bozuklukları ve Fobiler: Bilişsel Bir Bakış Açısı (V. Öztürk Çev.) İstanbul: Litera Yayıncılık.

Beck,J. (2001). Bilişsel Terapi Temel İlkeler ve Ötesi (N.Hisli Şahin, Çev.).Ankara: Türk psikologları Derneği Yayınları.

Corey,G. (2008). Psikolojik Danışma Kuram ve Uygulamaları (T.Ergene,Çev.). Ankara: Mentis Yayıncılık.

Demiralp, M., ve Oflaz, F. (2007). Bilişsel-Davranışçı Terapi Teknikleri ve Psikiyatri Hemşireliği Uygulaması. Psikiyatri Dergisi, Cilt 8, 132-139.

Hackney H., Cormier S. (2008). Psikolojik Danışma İlke ve Teknikleri: Psikolojik Yardım Süreci El Kitabı (T.Ergene, S.Aydemir Sevim Çev.). Ankara: Mentis Yayıncılık.

Meier S., Davis S.(2009), Psikolojik Danışmada Temel Ögeler (Y.Bektaş, Çev.) Ankara: Pegem Akademi.

Nasıroğlu, S. (2011). İstismar Olgularının Yatarak Tedavisinde Klini İşlem Bulguları. Uzamnlık Tezi. Çukurova Üniversitesi.

Robert L. Leahy-Stephen J. Holland (2009). Depresyon ve Anksiyete Bozukluklarında Tedavi Planları ve Girişimleri (Aslan, S., Türkçapar, H., Köroğlu, E., Çev.) Ankara: Hekimler Basın Yayın Matbaası.

Tükel, R. (Ed.). (2004). Anksiyete Bozuklukları Tedavi Kılavuzu. Ankara: Türk Psikiyatri Derneği.

Türkçapar, H. (2009). Bilişsel Terapi. Ankara: HYB Basım Yayın.